[별지 제17호의2서식] <신설 2008.9.29>

제       호

기반시설설치비용 예정통지서

납부의무자

성명(대표자)

주민(법인)등록번호

상       호

전  화  번  호

주소 또는 사무소의 소재지

예정통지의 내용

부과 대상 건축물

부과 예정금액

부과 기준

그 밖의 사항

「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」제69조 및 같은 법 시행령 제70조의3제1항에 따라 위와 같이 기반시설 설치비용의 부과 예정금액을 통지하며, 같은 법 시행령 제70조의3제2항에 따라 예정통지를 받은 날부터 15일 이내에 심사를 청구할 수 있음을 알려드립니다.

년       월        일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ시장ㆍ군수	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]